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索引号：	11152105MB16509883/202306-00023	组配分类：	重点领域信息
发布机构：	UedBet体育医疗保障局	主题分类：	综合政务
名称：	UedBet体育医疗保障局医疗保障基金随机抽查事项清单	文号：	无
成文日期：	2023-06-08	发布日期：	2023-06-09

UedBet体育医疗保障局医疗保障基金随机抽查事项清单

发布时间：2023-06-09 09:48 来源：UedBet体育医疗保障局浏览次数：【字体大小：大中小】

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UedBet体育医疗保障局医疗保障基金随机抽查事项清单
序号	抽查事项	抽查的主要内容	事项类别	检查对象	检查方式	检查依据
1	对医疗保障基金内部基础管理的检查	1.建立医疗保障基全使用内部管理制度情况； 2.指定专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作情况； 3.建立健全医疗保障基金使用考核评价体系情况； 4.组织开展医疗保障基金相关制度、政策培训情况； 5.向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息情况； 6.向社会公开医药费用、费用结构等信息情况； 7.定期检查本单位医疗保障基金使用情况； 8及时纠正医疗保障基金使用的不规范行为情况等。	一般检查事项	定点医药机构	以书面检查为主，可结合实地核查开展	1.《中华人民共和国社会保险法》第七十九条: 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务院令735号）第六条、第七条第三款、第十四条、第十六条、第三十九条； 3.《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)第二十七条、第二十八条。
1	对医疗保障基金内部基础管理的检查	9.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度情况; 10.定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情； 11.及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单情况等。	一般检查事项	医保经办机构	以书面检查为主，可结合实地核查开展	1.《中华人民共和国社会保险法》第七十条、第七十一条、第七十三条、第七十九条、第八十九条； 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第六条、第十条、第十一条、第十二条、第三十六条。
2	对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的检查	1.执行实名就医和购药管理规定的情况； 2.核验参保人员医疗保障凭证的情况； 3.向参保人员出具费用单据和相关资料的情况； 4.对提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，经参保人员或者其近亲属、监护人同意的情况； 5.按照规定保管财物账目、会计凭证、处方、病例、治理检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的情况； 6.及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据的情况； 7.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的情况； 8.按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务的情况，是否存在以下情况：分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等； 9.执行医疗保障法律、法规、规章等规定的医疗保障基金支付政策的情况； 10.执行医保服务协议明确的规范医药服务行为、合理使用医疗保障基金的有关约定等。	一般检查事项	定点医药机构	以实地核查为主，可结合网络监测开展	1.《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十条、第三十一条、第七十一条、第七十九条； 2.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条； 3.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第二条、第六条、第八条、第十一条第三款、第十二条第二款、第十五条、第十六条、第十九条第二款、第二十二条、第二十四条、第三十八条、第三十九条、第四十条； 4.《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第二十七条、第二十八条； 5.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第四十七条； 6.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十三条； 7.呼伦贝尔市医疗保障服务协议有关约定。
2	对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的检查	11.持本人医疗保障凭证就医、购药，主动出示接受查验的情况； 12.将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用的情况； 13.重复享受医疗保障待遇的情况； 14.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的情况； 15.其他未按照规定享受医疗保障待遇的情况。	一般检查事项	参保人员	以实地核查为主，可结合网络监测开展	1.《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十条、第七十一条、第七十七条、第七十九条； 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第二条、第六条、第八条、第十七条、第十九条、第二十二条、第二十四条、第四十一条； 3.《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第八条。
3	对医疗保障基金经办管理的检查	1.依法办理医疗保险登记、核定医疗保险费、支付医疗保险待遇、办理医疗保险转移接续手续，以及提供医疗保险服务等情况； 2.定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等情况； 3.与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医保基金预算金额和拨付时限的情况； 4.与定点医药机构协商签订服务协议的情况，以及明确违反服务协议的行为及其责任的情况； 5.按规定开展医保费用审核的情况； 6.及时结算和足额拨付医疗保障基金的情况； 7.按险种分别建账，分账核算，执行国家统一的会计制度的情况； 8.按规定将医疗保障基金存入财政专户的情况； 9.对定点医药机构履行协议情况开展监督管理的情况，以及对违反服务协议的行为进行处理的情况； 10.其他履行法定职责的情况。	一般检查事项	医保经办机构	以实地核查为主，可结合书面检查开展	1.《中华人民共和国社会保险法》第八条、第二十八条、第三十条、第三十一条、第六十四条、第六十八条、第七十一条、第七十三条、第七十四条、第七十九条、第八十一条、第八十九条、第九十二条、第九十三条； 2.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条； 3.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第六条、第八条、第十条、第十一条、第十二条、第二十二条、第三十六条； 4.《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第二十七条； 5.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第四十七条； 6.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十三条；
4	对欺诈骗取医疗保障基金行为的检查	1.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金的情况； 2.通过诱导、协助他人冒名或者虚构就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据，骗取医疗保障基金的情况； 3.其他骗取医疗保障基金支出或医疗保障待遇的情况。	重点检查事项	医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员，以及其他自然人、法人、其他组织	实地核查	1.《中华人民共和国社会保险法》第七十七条、第七十九条、第八十七条、第八十八条、第九十四条； 2.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条； 3.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第二条、第六条、第十五条、第二十条、第三十七条、第三十八条、第四十条、第四十一条； 4.《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）第六十八条； 5.《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第二十五条。
5	对侵占、挪用医疗保障基金管理行为的检查	1.医疗保障基金专款专用的情况； 2.医疗保障基金投资运营的情况； 3.将医疗保障基金用于平衡其他政府预算，兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用等的情况； 4.将医疗保障基金转入基金专户以外的账户的情况； 5.采取隐藏、非法放置等手段，未按规定将应征和已征的医疗保障基金征缴、入账的情况； 6.将各项医疗保障基金互相挤占或者其他资金挤占医疗保障基金的情况； 7.其他隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金的情况。	重点检查事项	任何组织和个人	实地核查	1.《中华人民共和国社会保险法》第六十四条、第六十八条、第六十九条、第七十一条、第七十七条、第七十九条、第八十九条、第九十一条； 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第二条、第六条、第二十一条、第四十四条； 3.《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）第五条、第六十七条； 4.《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第二十六条。